Certificat d’incapacité
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Patient:








Je soussigné(e), Docteur en médecine, certifie avoir établi l'anamnèse du (de la) patient(e) susmentionné(e) via et lui avoir conseillé de ne pas sortir de chez lui pour suspicion de contamination au COVID-19.

Le (la) patient(e) est en incapacité totale à partir du jusqu’au pour être contaminé au COVID-19.
La sortie est interdite. Cachet du médecin:

Dr.


Tél.:
INAMI: Date et signature: