Ongeschiktheidsattest
,



Patiënt:








Ondergetekende Dokter in de Geneeskunde verklaart de bovenvermelde patiënt(e) heden een anamnese te hebben afgenomen via en de patiënt aangeraden heeft de woning niet te verlaten om reden van vermoeden van besmetting met COVID-19.

De patiënt(e) voor 100% ongeschikt is om van t.e.m. wegens COVID-19 besmetting
Het verlaten van de woning is niet toegelaten.
Stempel van de geneesheer:

Dr.


Tel.:
RIZIV: Datum en handtekening: